HIFU問診票 患者様情報 お名前必須 ふりがな 生年月日必須 年齢必須 歳 携帯番号必須 以下の質問の□に☑を入れてください。 1.疾患・診断について Q1子宮筋腫／子宮腺筋症と診断されていますか？ はいいいえわからない Q2月経量が多いと感じますか？（過多月経） はいいいえわからない Q3貧血について当てはまるものはありますか？ 貧血の症状がある（息切れ・めまい等）ないわからない Q4生理痛や下腹部痛で生活に支障がありますか？ はいいいえ Q4頻尿・便秘・下腹部の張り（圧迫感）はありますか？（複数可） 頻尿便秘張り／圧迫感ない 2.子宮筋腫について（わかる範囲で） Q6いちばん大きい筋腫の大きさ（おおよそ）は？ 3cm以下3～8cm8cm以上わからない Q7粘膜下筋腫（子宮の内側に突出するタイプ）と言われましたか？ はいいいえわからない Q8子宮筋腫の個数は何個くらいと言われましたか？ 1個2～4個5個以上わからない Q9いちばん大きい筋腫は、どのあたりにあると言われましたか？ 子宮の前側（お腹側）子宮の後ろ側／横側（背中側や側面）わからない 3.子宮腺筋症について（診断がある／疑いと言われた方） Q10子宮腺筋症の大きさについて、医師から説明を受けていますか？ 小さい（約3cm以下と言われた）中くらい（約3～8cmと言われた）大きい（約8cm以上と言われた）大きさは聞いていない／わからない Q11子宮腺筋症はどのあたりにあると言われましたか？ 子宮の前側（お腹側）子宮の後ろ側／横側（背中側や側面）わからない Q12腺筋症について次の説明を受けましたか？ 限局したタイプ（しこり状）子宮全体に広がるタイプわからない 4.ご希望・治療条件について Q13お腹に傷をつけない治療を希望されますか？ はいいいえ Q14入院ではなく日帰り治療を希望されますか？ はいいいえ Q15自費診療に同意できますか？ はいいいえ 治療を安全に行うため、治療の2日前から消化のよい食事にしていただきます。 また、前日には腸の中を整えるための下剤を服用していただきます。 （準備の内容は、大腸内視鏡検査前のものに近いです。） Q16治療前の食事制限や下剤内服など、事前準備を守れますか？ はいいいえ Q17身長・体重の入力をお願いします（単位：cm、kg）。 身長： cm 体重： kg 5.手術歴・持病・内服について Q18下腹部に手術の傷あと（帝王切開・開腹手術など）はありますか？ ないあるわからない 「ある」とお答えの方 手術名： 傷の位置： Q19高血圧・糖尿病・心疾患・腎機能低下などの持病はありますか？ ないあるわからない 「持病がある」とお答えの方（複数可） 高血圧糖尿病心疾患心腎機能低下その他 その他の持病： Q20現在服用中のお薬はありますか（該当するものにチェック）。 抗凝固薬／抗血小板薬（血をサラサラにする薬）ステロイド免疫抑制薬その他特になし その他のお薬： 6.妊娠希望・不妊治療について Q21現在、不妊治療をしていますか？ はいいいえ Q22将来的にお子さんをご希望ですか？ はいいいえわからない 7.MRIについて Q23MRIのデータを提出できますか？ はいこれから撮影予定いいえ お疲れさまでした。 内容を確認のうえ、1週間以内を目安にHIFU治療の適応（受けられる可能性）の一次判定についてご連絡します。（最終判断は診察および画像評価後となります。） 杉山産婦人科HIFU室 堤 治